Maria Sadowska-Wróblewska "Przewlekłe choroby reumatyczne" PZWL W-wa 1988

ZAPALENIE STAWÓW Z TOWARZYSZĄCYM ZAPALENIEM KRĘGOSŁUPA (SPONDYLOARTHRITIS)

W ostatnich latach zwrócono uwagę na związki zachodzące między pewnymi chorobami, w przebiegu których dochodzi często do zapalenia sta­wów kończyn oraz do zmian w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Wright i Moll zaproponowali dla całej tej grupy nazwę surowiczoujemne zapalenie stawów i kręgosłupa (seronegative spondarthritis). Choroby te wykazują wiele wspólnych cech klinicznych, radiologicznych i serologicznych, a także powiązania rodzinne i prawdopodobnie genetyczne.

Do surowiczoujemnych zapaleń stawów i kręgosłupa należą według klasycznej koncepcji Wrighta:

1) zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk),

2) choroba Reitera,

3) łuszczycowe zapalenie stawów (łzs),

4) zmiany stawowe w przebiegu krwotocznego zapalenia jelita grubego, choroby Crohna, choroby Whipple'a.

Najważniejszymi cechami wspólnymi tej grupy są:

1) brak czynnika reumatoidalnego klasy IgM,

2) brak guzków reumatoidalnych,

3) zapalenie stawów obwodowych,

4) zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w obrazie radiologicznym z klinicznymi cechami zesztywniającego zapalenia stawów krzyżowo-bio­drowych lub bez nich,

5) powiązania rodzinne i kliniczne,

6) częsta obecność antygenu HLĄ-B 27,

7) tendencja do nakładania, się na siebie cech poszczególnych chorób należących do tej grupy. Są to zmiany łuszczycopodobne skóry i paznokci. zmiany zapalne w obrębie narządu wzroku i w narządzie moczowo-płciowym, a ponadto rumień guzowaty, zapalenie żył i zapalenie zgorzelinowe skóry.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) należy do grupy przewlekłych zapalnych postaci gośćca. Schorzenie to ma charakter postępujący / okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji, rozpoczyna się na ogół zmianami stawów krzyżowo-biodrowych, a następnie prowadzi do ograniczenia ruchomości i zesztywnienia całego kręgosłupa.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje u około 1% populacji osób dorosłych, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Etiologia zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest nieznana. Uważa się, że zzsk jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie.

Jak wykazały badania ostatnich lat, u prawie wszystkich chorych na zzsk stwierdza się obecność jednego z antygenów układu zgodności tkan­kowej — antygenu HLA-B 27. W populacji ludzi zdrowych antygen ten występuje w około 7% przypadków. Przypuszcza się, że poza uwarunko­waniem genetycznym na rozwój zzsk ma wpływ inny, bliżej nie sprecyzowany, egzogenny czynnik, najprawdopodobniej zakaźny.

Obraz anatomopatologiczny. W okresie wczesnym w błonie maziowej stawów krzyżowo-biodrowych rozwijają się zmiany zapalne, polegające głównie na naciekach z limfocytów i komórek plazmatycznych, a następnie dochodzi do stopniowego i powolnego zarastania i kostnienia szpar tych stawów. W dalszym przebiegu powstają podobne zmiany w stawach apofizalnych kręgosłupa. Następnie dołączają się zmiany zapalno-kostniejące w tkance okołokręgosłupowej i w zewnętrznej warstwie pierścienia włóknistego. Sąsiadujące ze sobą kręgi łączą się za pomocą mostów kostnych, tzw. syndesmofitów.

Obraz kliniczny. Początek choroby przypada zwykle między 15 a 30 rż. W większości przypadków pierwszym objawem jest ból w okolicy krzyżowo-pośladkowej, o głuchym, tępym charakterze, który może promieniować do ud lub pachwin, oraz uczucie sztywności przy ruchach. Badaniem klinicznym stwierdza się dodatnie testy na obecność zmian w stawach krzyżowo-biodrowych. Ponadto w okresie tym występuje czasami ogólne osłabienie, szybkie męczenie się, brak łaknienia, chudnięcie oraz niewielkie stany podgorączkowe.

Wszystkie te objawy mogą być jednak tak dyskretne, a rozwój sprawy chorobowej tak podstępny, że właściwe rozpoznanie bywa zwykle ustalone po dłuższym czasie, a nawet po kilku latach trwania choroby. Niekiedy sprawa chorobowa może się rozpocząć przemijającym wysiękiem w stanie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Dlatego też, szczególnie u młodych mężczyzn, w razie stwierdzenia powyższych zmian o niejasnej etiologii należy podejrzewać zzsk i wykonać zdjęcie kontrolne stawów krzyżowo-biodrowych (ryc. 52).

Ryc. 52. Wczesne objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie bolesność, wyrównanie krzywizny lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, a następnie stopniowe ograniczanie ruchomości, prowadzące do usztywnienia.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może powodować opasujące bóle klatki piersiowej i prowadzi do kifozy tego odcinka oraz do ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej. Tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy. Pojemność życiowa płuc jest zmniejszona.

Zajęciu odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo towarzyszy bolesność przy ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia. Chory, chcąc obejrzeć się za siebie, musi obrócić się całym tułowiem. Opisywano również samoistną luksację kręgu obrotowego i szczytowego w przebiegu zzsk oraz występowanie złamań odcinka szyjnego kręgosłupa nawet przy niewielkich urazach.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może atakować tylko sam kręgosłup, jak również stawy kończyn. W jego przebiegu w około 50% przypadków zajęte bywają stawy biodrowe i barkowe (ryc. 53). Natomiast drobne stawy obwodowe, zwłaszcza kończyn górnych, zaatakowane są tylko zupełnie wyjątkowo. Zajęcie stawów kręgosłupa, stawów rąk i stóp określa się nazwą postaci skandynawskiej zzsk (ryc. 54).

Ryć. 53. Najczęstsze umiejscowienie zmian            Ryć. 54. Postać skandynawska zzsk.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa przebiega z długotrwałymi okresami zaostrzeń i remisji i ma tendencję do spowodowania usztywnienia całego kręgosłupa. W przypadkach zaawansowanych, nie leczonych dochodzi do powstania charakterystycznej sylwetki chorego, umożliwiającej tzw. rozpoznanie uliczne. Sylwetka ta cechuje się wyrównaniem lordozy lędźwiowej, zwiększeniem kifozy piersiowej, pochyleniem i wysunięciem głowy do przodu, co przypomina ustawienie głowy narciarza oraz niekiedy przykurczami zgięciowymi w stawach biodrowych i — wyrównawczo — w stawach kolanowych (ryc. 55).

Ryc. 55. Zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa — sylwetka „narciarza”

Należy podkreślić, że jeżeli tylko pozostają wolne stawy kończyn górnych i dolnych, to nawet całkowite unieruchomienie kręgosłupa tylko w niewielkim stopniu zmniejsza sprawność życiową chorego. Ograniczenie ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa kompensowane jest ruchami w stawach biodrowych, a ograniczenie ruchomości klatki piersiowej wyrównywane jest ruchomością przepony. Natomiast zajęcie i usztywnienie stawów barkowych i biodrowych w pozycji czynnościowo niekorzystnej uczynić może chorego całkowitym inwalidą.

Ze strony narządów wewnętrznych w przebiegu zzsk stwierdza się niekiedy (5%) niedomykalność zastawek tętnicy głównej, będącą wyrazem zapalenia aorty (aortitis spondylitica). Ponadto w ciężkich przypadkach rozwinąć się może amyloidoza, wyrażająca się przede wszystkim objawami nerczycy (hipoproteinemia, znaczny białkomocz, obrzęki). Mimo znacznego zmniejszenia pojemności życiowej płuc i zwiększenia ilości powietrza zalegającego, niewydolność oddechowa i przewlekłe zakażenia płucne nie są charakterystyczne dla zzsk.

Ponadto w około 30% przypadków zzsk występuje zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka. U większości chorych zmiany stawowe wyprzedzają zmiany o typie iridocyclitis. U części chorych jako pierwsze występują zmiany oczne. W piśmiennictwie podkreśla się znaczenie wystąpienia ostrego zapalenia tęczówki jako pierwszego objawu zwiastującego późniejsze ujawnienie się zmian stawowych o typie zzsk.

Być może obie sprawy chorobowe mają zbliżone uwarunkowanie genetyczne, gdyż zarówno u chorych na zzsk, jak i u chorych na zapalenie tęczówki stwierdza się częste występowanie antygenu HLA-B 27. W zzsk zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego ma przebieg ostry z silnym podrażnieniem, światłowstrętem i bólem oka. Może ono przebiegać z wieloma nawrotami, z których każdy pogarsza stan oka i może z biegiem lat doprowadzić do bardzo ciężkich powikłań w narządzie wzroku w postaci zarośnięcia źrenicy, zaćmy i jaskry, które mogą stać się przyczyną ślepoty.

Obraz radiologiczny jest odzwierciedleniem zmian anatomicznych w stawach kręgosłupa i w tkance okołokręgosłupowej.

Obustronne zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych są zwykle jednym z pierwszych objawów.

W stawach tych w okresie wczesnym powstają nadżerki i sklerotyzacja kostna na niewielkiej przestrzeni (ryc. 54). W okresie zaawansowanym liczba nadżerek zwiększa się, szpara stawowa ulega zwężeniu i powstaje częściowe kostne zesztywnienie.

W okresie późnym dochodzi do całkowitego kostnego zesztywnienia szpary stawów krzyżowo-biodrowych.

W miarę postępu choroby zajęte zostają wyższe odcinki kręgosłupa. Krzywizna lędźwiowa ulega wyrównaniu (okres I). Dochodzi do kwadratowienia trzonów kręgowych (okres II). Następnie zajęte zostają stawy kręgosłupa oraz stawy żebrowo-kręgowe (okres III). Kostnienie tkanki okołokręgosłupowej i chrzestnej, obwodowej części pierścienia włóknistego odzwierciedla się w obrazie radiologicznym w postaci łukowatych cieni na przedłużeniu krawędzi trzonów (syndesmofity), najwcześniej widocznych pomiędzy trzonami kręgów: dwunastego piersiowego i pierwszego oraz drugiego kręgu lędźwiowego. Zwapnienie więzadła podłużnego przedniego można dostrzec na zdjęciu profilowym.

W późnym (IV) okresie zzsk. wapnienie stawów i tkanki okołokręgosłupowej daje obraz tzw. „kija bambusowego”.

Ryc. 64. Spondylodiscitis w przebiegu zzsk

Niekiedy w obrazie radiologicznym zzsk, szczególnie w późnym okresie, spotyka się zmiany o typie spondylodiscitis. Charakteryzują się one sklerotyzacją przylegających trzonów kręgowych oraz destrukcją płytek trzonów, a w zaawansowanych przypadkach — wytworzeniem się kręgu klinowatego. W miejscu tym nie stwierdza się zwykle obecności syndesmofitów. Dawniej uważano, że zmiany te polegają na rozplemie zbitej tkanki włóknistej jednego krążka międzykręgowego. Tkanka łączna rozrastając się miała powodować niszczenie płytek granicznych i destrukcję 2 sąsiadujących ze sobą kręgów.

Obecnie przeważają głosy określające spondylodiscitis w przebiegu zzsk jako następstwo traumatycznych lub mikrotraumatycznych złamań. Brak syndesmofitów na poziomie spondylodiscitis przemawia również za urazową etiologią omawianych zmian (ryc. 64).

W przebiegu zzsk dość często obserwuje się występowanie nadżerek na guzach kości piętowych oraz obecność zmian o typie entezopatii. W pojedynczych przypadkach opisano również lizę poszczególnych paliczków rąk lub stóp.

Obraz radiologiczny zaawansowanych, późnych zmian w stawach krzyżowo-biodrowych nie stwarza trudności diagnostycznych. Okresy wczesne natomiast są trudne do oceny. Dokładniejsze dane uzyskać można badaniami tomograficznymi, choć i te we wczesnych okresach zzsk, nie zawsze są jednoznaczne.

Drugim badaniem dodatkowym, które w przypadkach wątpliwych ma dużą wartość diagnostyczną, jest badanie izotopowe za pomocą technetu 99m. W zzsk, w okresach wczesnych, scyntygramy wykazują duże gromadzenie izotopu w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych, a pomiary ilościowe (tzw. wskaźniki radioaktywności obliczane ze stosunku radioaktywności nad stawami krzyżowo-biodrowymi do radioaktywności nad środkową częścią kości piszczelowej) mają znacznie podwyższone wartości. W okresach późnych zzsk, gdy doszło już do skostnienia stawów, wskaźniki te wahają się w granicach zbliżonych do wartości prawidłowych (tab. 12).

Tabela 12 Wskaźniki radioaktywności stawów krzyżowo-biodrowych u osób chorych na zzsk.

Inne badania dodatkowe. U chorych na zzsk stwierdza się zwykle przyspieszenie opadania krwinek czerwonych i zwiększenie stężenia seromukoidu w surowicy krwi. Badania te pomagają w ocenie stopnia nasilenia procesu zapalnego. W okresach remisji mogą one wykazywać nawet wartości prawidłowe, a w okresach zaostrzeń obserwuje się wartości bardzo duże. Prędkość opadania krwinek czerwonych może przewyższać w grupie kontrolnej 100 mm/h, a stężenie seromukoidu 3 g/l. Ani przyspieszony OB, ani poziom seromukoidu nie są zależne od okresu choroby. Zarówno w okresach wczesnych, jak i późnych, przy całkowitym usztywnieniu kręgosłupa, występować mogą bardzo małe, jak i bardzo duże wartości wyżej wymienionych wskaźników.

W obrazie elektroforetycznym białek surowicy krwi stwierdza się dość często przesunięcia, polegające na zmniejszeniu ilości albumin na korzyść globulin, głównie alfa₂ i gamma. Zmiany te są również związane z zaostrzeniem procesu chorobowego.

W obrazie morfologicznym krwi obserwuje się niedokrwistość niedobarwliwą różnego stopnia. Stężenie żelaza w surowicy krwi może być zmniejszone.

Zmiany w moczu mogą być wyrazem współistniejących zmian w układzie moczowym, najczęściej o typie kamicy nerkowej, zapalenia cewki moczowej, odmiedniczkowego zapalenia nerek, a w ciężkich przypadkach — o długotrwających stanach czynnych — i amyloidozy.

U chorych na zzsk nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi, a więc zarówno odczyn Waalera-Rosego jak i odczyn lateksowy są ujemne.

W około 40% przypadków zzsk. występuje zwiększenie stężenia antystreptolizyn 0, w tym u około 10% o mianie powyżej 400 j., co może być, szczególnie u osób młodocianych w przypadkach przebiegających z obrzękami stawów, przyczyną pomyłek diagnostycznych z gorączką reumatyczną. Dotychczas nie wykazano związku przyczynowego pomiędzy zzsk a zakażeniem paciorkowcowym.

W ostatnich latach stwierdzono u około 90% chorych na zzsk obecność jednego z antygenów układu zgodności tkankowej, antygenu HLA-B 27. Antygen ten występuje u około 50% bliskich krewnych chorych na zzsk i u około 7% osób zdrowych. Tak więc brak antygenu HLA-B 27 nie przeczy rozpoznaniu zzsk., a stwierdzenie jego obecności nie jest równoznaczne z rozpoznaniem zzsk. Przy współistnieniu innych danych klinicznych obecność antygenu HLA-B 27 przemawia za rozpoznaniem zzsk. Zagadnienie to zostanie jeszcze poruszone przy omawianiu diagnostyki różnicowej spondylopatii.

Kryteria rozpoznawcze. Rozpoznanie zzsk w zaawansowanym okresie choroby nie nastręcza żadnych trudności i może być ustalone na pierwszy rzut oka na podstawie charakterystycznej sylwetki chorego. W okresach wczesnych obecność bólów w okolicy krzyżowo-pośladkowej lub zaatakowanie pojedynczego stawu kończyn dolnych, szczególnie u ludzi młodych, powinno nasuwać myśl o rozpoczynającym się zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Wtedy to należy zebrać szczegółowy wywiad (pamiętać o zapaleniu tęczówki) i zbadać:

1) zachowanie się krzywizn kręgosłupa,

2) ruchomość kręgosłupa,

3) napięcie mięśni przykręgosłupowych,

4) rozszerzalność klatki piersiowej i pojemność życiową płuc.

Należy także wykonać zdjęcia stawów krzyżowo-biodrowych i lędźwiowego odcinka kręgosłupa, a w razie potrzeby tomogramy stawów krzyżowo-biodrowych. Jeżeli obraz radiologiczny jest niejednoznaczny, wskazane jest wykonanie badania izotopowego. Ponadto należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne i badania antygenu HLA-B 27. Pomocne w ustaleniu rozpoznania dla badań epidemiologicznych mogą być poniższe kryteria diagnostyczne ustalone na sympozjum zorganizowanym przez CIOMS (Council Intern. Organ. Med. Sciences) w Rzymie w 1961 r. (tzw. rzymskie kryteria diagnostyczne).

Rzymskie kryteria diagnostyczne zzsk.:

1) ból i sztywność w obrębie klatki piersiowej;

2) ograniczenie .ruchomości kręgosłupa odcinka lędźwiowego;

3) ból i sztywność w okolicy lędźwiowej utrzymujące się trwale ponad 3 miesiące;

4) ograniczenie ruchomości klatki piersiowej;

5) fakt przebycia w przeszłości lub obecne objawy zapalenia tęczówki bądź jego następstw;

6) objawy rentgenowskie obustronnych zmian stawów krzyżowo-biodrowych, charakterystycznych dla zzsk.

Według powyższych kryteriów rozpoznanie zzsk można ustalić, gdy spełnione jest kryterium szóste i dwa z pierwszych pięciu kryteriów. Kryteria te podlegały pewnej krytyce i w 1966 r. na sympozjum w Nowym Jorku opracowano nowe kryteria diagnostyczne dla zzsk tzw. kryteria nowojorskie. Kryteria te składają się z 2 części: z kryteriów klinicznych i radiologicznych.

Nowojorskie kryteria diagnostyczne zzsk:

A. Kryteria kliniczne:

1) ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego (do przodu, do tylu, na boki);

2) wywiady dotyczące bólu odcinka piersiowo-lędźwiowego bądź lędźwiowego kręgosłupa;

3) ograniczenie ruchomości oddechowej klatki piersiowej, co najmniej do 2,5 cm, mierzone na poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

B. Kryteria radiologiczne zmian stawów krzyżowo-biodrowych:

0 - bez zmian;

1 - podejrzenie obecności zmian;

2 -  zmiany minimalne (obecność nadżerek i sklerotyzacji kostnej na niewielkiej przestrzeni, bez zmiany szerokości szpary stawowej):

3 - zmiany zaawansowane (liczne nadżerki, wyraźna sklerotyzacja, rozszerzenie lub zwężenie szpary stawowej) bądź częściowe zesztywnienie stawu (ankylosis);

5 - całkowite zesztywnienie.

Wyżej wymienione zmiany radiologiczne powinny być obustronne. Pewne rozpoznanie zzsk można ustalić, gdy spełnione jest:

a) trzecie lub czwarte kryterium radiologiczne i jedno z kryteriów klinicznych,

b) drugie kryterium radiologiczne i pierwsze kryterium kliniczne,

c) równocześnie drugie kryterium radiologiczne oraz drugie i trzecie kryterium kliniczne.

Prawdopodobne zzsk rozpoznaje się wtedy, gdy stwierdza się 3 lub 4 okres zmian w stawach krzyżowo-biodrowych przy braku kryteriów klinicznych. Kryteria nowojorskie są dokładniejsze od kryteriów rzymskich, ale w pracy codziennej są one zbyt skomplikowane. Ponadto brak jest łatwej i powtarzalnej metody pomiarów ruchomości kręgosłupa do tyłu i na boki.

W rozpoznaniu różnicowym uwzględnić należy chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa (spondylosis). Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa rozwijają się zwykle po 40 rż., bolesność jest mniejsza, a ograniczenie ruchomości nie jest tak znaczne, jak w przebiegu zzsk. Nigdy nie dochodzi do usztywnienia całego kręgosłupa. Ponadto nie stwierdza się objawów ogólnych procesu zapalnego. Charakterystyczny jest również obraz radiologiczny wykazujący zwykle spłaszczenie krążków międzykręgowych oraz odczyny proliferacyjne ze strony tkanki kostnej podchrzęstnej, w postaci wałów i dziobastych wyrośli kostnych (osteofitów), różniących się swym wyglądem od syndesmofitów spotykanych w zzsk.

W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs) mogą czasem być zajęte stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy drobne kręgosłupa, głównie odcinka szyjnego. Charakterystyczne zmiany stawów obwodowych, dodatni odczyn Waalera-Rosego, brak ograniczenia ruchomości klatki piersiowej oraz brak kostnienia tkanek okołokręgosłupowych przemawia przeciwko zzsk.

Często jako zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa przyjmuje się mylnie tzw. chorobę Scheuermanna, czyli kifozę młodzieńczą, będąca następstwem zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego trzonów kręgów. Na profilowych zdjęciach rentgenowskich widać guzkowate uwypuklenia chrząstek międzykręgowych w obrębie trzonów (guzki Schmorla) oraz niekiedy klinowate spłaszczenie trzonów kręgów w ich przednim odcinku, co szczególnie przyczynia się do powstania kifozy. Stan ogólny chorych jest dobry, OB i inne wskaźniki laboratoryjne są prawidłowe. Proces wygasa z chwilą zakończenia kostnienia szkieletu (około 23—24 roku życia).

Gruźlica kręgosłupa dotyczy zwykle jednego lub dwóch przylegających do siebie trzonów kręgów, których zapadnięcie może spowodować kifozę. Sprawa chorobowa jest umiejscowiona i nie rozprzestrzenia się w sposób postępujący na cały kręgosłup tak jak w zzsk. Ból jest zwykle znacznie silniejszy, objawy ogólne są wyraźnie zaznaczone, temperatura ciała zwiększona. Gruźlicze zapalenie samych stawów krzyżowo-biodrowych jest zwykle jednostronne. Na plan pierwszy wysuwają się zmiany destrukcyjne, brak jest współistniejącego odczynu proliferacyjnego.

Tak zwana osteitis condensans ilii, którą można mylnie rozpoznać jaku sacroiliits, występuje zwykle u kobiet, często po przebytej ciąży. Przejawia się tępymi bólami w okolicy krzyżowo-lędźwiowej oraz wtórnymi ograniczeniami ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W obrazie radiologicznym stwierdza się zwykle proliferacyjny odczyn kostny kości biodrowej w okolicy szpary stawów krzyżowo-biodrowych, bez współistniejącego zwężenia tychże szpar lub ich nierówności i najczęściej bez zajęcia kości krzyżowej. Sprawa chorobowa ma charakter ściśle miejscowy i nie zajmuje wyższych odcinków kręgosłupa, nie ma charakteru schorzenia ogólnego. Wątpliwości rozpoznawcze rozstrzygają zwykle tomogramy stawów krzyżowo-biodrowych.

W zespole Reitera mogą być zajęte stawy krzyżowo-biodrowe i stawy kończyn. Ponadto często występuje ból pięt i zmiany zapalne ścięgnisto-okostnowe kości piętowych, z wytwarzaniem się ostróg kostnych. Zespół ten charakteryzuje triada objawów: polyarthritis, coniunctivitis, urethritis. W przypadkach wątpliwych stwierdzenie powyższej triady objawów przechyla rozpoznanie na korzyść zespołu Reitera.

Leczenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jest leczeniem kompleksowym, na które składa się: farmakoterapia, kinezyterapia, fizykoterapia i balneoterapia, a niekiedy i leczenie operacyjne (dotyczy to głównie stawów biodrowych).

W przypadkach zzsk stosuje się stałą kinezyterapię, mającą na celu zapobieganie zniekształceniom lub korekcję już istniejących deformacji oraz okresową fizyko- i balneoterapię mającą na celu zmniejszenie bólu.

Farmakoterapię zzsk, ze względu na przewlekły charakter schorzenia, należy prowadzić bardzo ostrożnie w obawie przed możliwością wystąpienia objawów ubocznych i powikłań przy stałej kontroli stanu ogólnego chorego i badań dodatkowych. Farmakoterapię zzsk powinno się w zasadzie ograniczyć wyłącznie do okresów zaostrzeń procesu zapalnego.

Leczenie farmakologiczne zzsk, polega głównie na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Można również podawać leki rozluźniające mięśnie i leki uspokajające. W wyjątkowych przypadkach podaje się steroidy nadnerczowe i cytostatyki.

Grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych obejmuje głównie: salicylany, pirazolony (Rheumanol, Perclusone), pochodne kwasu indolooctowego (Metindol), fenylooctowego (Voltaren), propionowego (Ibuprofen, Naprosyn, Profenid), antranilowego (Mefacit).

Wszystkie z wyżej wymienionych grup leków mają zbliżony mechanizm działania, polegający między innymi na hamowaniu syntezy prostaglandyn i stabilizowaniu błon lizosomalnych, przeciwdziałaniu agregacji płytek i zwiększeniu fibrynolizy. Wywierają one silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, a niektóre z nich i przeciwgorączkowe.

Przeciwwskazania do stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych stanowią głównie: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, uszkodzenie miąższu wątroby i nerek oraz leukopenia.

W czynnej chorobie wrzodowej stosowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest przeciwwskazane, przeciwwskazane jest również podawanie steroidów. W przypadkach tych należy ograniczyć się do fizykoterapii i ewentualnych blokad nowokainowych.

U chorych z objawami uszkodzenia miąższu wątroby i leukopenia nie należy stosować niesteroidowych leków przeciwzapalnych, można natomiast podawać kortykosteroidy przez krótki okres, jeżeli są konieczne, ze względu na nasilenie procesu zapalnego i dolegliwości.

W przypadkach o dużym nasileniu bólu należy w okresie początkowym opanować dolegliwości farmakoterapią., a następnie włączać stopniowe fizykoterapię oraz kinezyterapię.

Z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych najsilniejsze działanie przeciwzapalne wydają się wywierać pirazolony (np. Butapirazol) i pochodne kwasu indolooctowego (Metindol). Najmniej objawów ubocznych powodują pochodne kwasu propionowego (np. Ibuprofen), przy równocześnie względnie słabym działaniu przeciwzapalnym. Najbezpieczniejsze (bo najlepiej poznane), o dość silnym działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, a o względnie małej liczbie objawów ubocznych, wydają się nadal salicylany.

Steroidy nadnerczowe w przypadkach zzsk, podawane są ogólnie w zasadzie tylko ze wskazań okulistycznych, przy współistniejącym zapaleniu tęczówki.

Miejscowo, przy długo utrzymujących się wysiękach, wykonuje się iniekcje dostawowe według ogólnie przyjętych zasad. W przypadkach bardzo aktywnego procesu chorobowego, z zajęciem stawów obwodowych, stosuje się próby leczenia lekami immunosupresyjnymi pod ścisłą kontrolą kliniczną, z uwzględnieniem wszystkich obowiązujących przeciwwskazań.

W Instytucie Reumatologicznym w Warszawie podawaliśmy cyklofosfamid (Endoxan) w dawkach 100 mg dziennie przez 10 dni, z następczą 10-dniową przerwą, po której znów podawaliśmy lek w dawce 100 mg dziennie przez 10 dni itd. Ogółem stosowano 6,0 cyklofosfamidu (w sześciu dziesięciodniowych kuracjach). Ze względu na małą liczbę przypadków trudno jest jednak ocenić wyniki leczenia.

Obecnie staramy się zmniejszać dawki cyklofosfamidu. Schemat dawkowania w najcięższych przypadkach, z bardzo dużą aktywnością procesu chorobowego i zajęciem stawów obwodowych, przedstawia się następująco: 10 iniekcji dożylnych cyklofosfamidu (a 200 mg, a ostatnio a 100 mg) co drugi dzień, a następnie 100 mg cyklofosfamidu doustnie raz w tygodniu przez okres 3 miesięcy. Postępowanie to wywiera szybki i wyraźny skutek przeciwzapalny i przeciwbólowy, wymaga jednak długotrwałej obserwacji co do wystąpienia ewentualnych powikłań (m.in. krwotocznego zapalenia pęcherza i spraw nowotworowych).

Zasadniczym sposobem leczenia zzsk są odpowiednio dobrane i dawkowane ćwiczenia gimnastyczne, mające na celu zwiększenie zakresu ruchów kręgosłupa, klatki piersiowej oraz stawów kończyn górnych i dolnych.

W okresie wczesnym należy stosować ćwiczenia ogólnokondycyjne z wprowadzeniem elementów gier i zabaw. Główny nacisk należy kłaść na wzmocnienie mięśni grzbietu i mięśni pośladkowych oraz na utrzymanie pełnego zakresu ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów obwodowych, głównie biodrowych i barkowych.

W okresach bardziej zaawansowanych ćwiczenia gimnastyczne powinny być prowadzone głównie w odciążeniu: często stosuje się ćwiczenia w podwieszeniu całkowitym lub częściowym. Ćwiczenia te prowadzić można nie tylko w placówkach wyposażonych w duże kratownice do podwieszeń, ale częściowo również i na łóżku chorego za pomocą rehabilitacyjnego urządzenia przyłóżkowego. Inną formą ćwiczeń w odciążeniu, szczególnie korzystną dla chorych na zzsk, są ćwiczenia w basenie. Ponadto duży nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe i w miarę możności starać się zwiększyć ruchomość żeber.

Przy zaatakowaniu stawów biodrowych i barkowych wskazane są ćwiczenia w odciążeniu ze stopniowo wzrastającym obciążeniem.

Do połowy lat pięćdziesiątych leczeniem z wyboru zzsk było naświetlanie stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa promieniami X. Obecnie jednak, ze względu na brak wyraźniejszych różnic w stanie układu ruchu u chorych naświetlanych i nienaświetlanych oraz ze względu na możliwość powikłań, rentgenoterapii w zasadzie nie stosuje się.

Skutek przeciwbólowy można uzyskać przez stosowanie ultradźwięków na okolicę stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Zabiegi stosuje się co dzień lub co drugi dzień, w ogólnej liczbie 10—20. W przypadkach ze współistniejącymi bólami korzonkowymi korzystne wyniki uzyskuje się również za pomocą prądów diadynamicznych. Ponadto w zzsk ulgę przynosi ciepło. Najbardziej rozpowszechnione są naświetlania promieniami podczerwonymi i lampą ,,Sollux” oraz nagrzewanie diatermią krótkofalową.

Masaże mięśni przykręgosłupowych poprawiają ich ukrwienie i zmniejszają wzmożone napięcie mięśniowe. Wskazane jest uprzednie zastosowanie naświetleń rozgrzewających przed masażem i ćwiczeniami ruchowymi, gdyż taka kolejność zabiegów zmniejsza bolesność, zwiększa elastyczność mięśni i wpływa na znacznie lepsze i dokładniejsze wykonanie ćwiczenia.

Leczenie uzdrowiskowe wywiera w zzsk wyjątkowo korzystny wpływ. W kwalifikowaniu chorych z przewlekłymi postaciami chorób reumatycznych do leczenia uzdrowiskowego pierwszeństwo mają właśnie chorzy z zzsk. Oczywiście, należy uwzględnić wszystkie ogólnie obowiązujące przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego. Przyspieszony odczyn Biernackiego nie stanowi jednak przeciwwskazania. Najczęściej stosuje się takie zabiegi balneoterapeutyczne, jak: zawijanie borowinowe, kąpiele solankowe, siarczkowe i radoczynne, kąpiele w basenie ciepliczym.

W leczeniu uzdrowiskowym korzystną rolę odgrywa wiele czynników. jak: kąpiele, zabiegi fizykoterapeutyczne, gimnastyka i masaże, a także zmiana warunków życia, otoczenia, klimatu oraz wypoczynek. Uważa się, że chorzy na zzsk. powinni w zasadzie korzystać z leczenia uzdrowiskowego co roku.

Leczenie operacyjne zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa związane jest głównie ze zmianami w stawach biodrowych.

Przy niewielkich przykurczach stawów biodrowych i wadliwym ustawieniu kończyny dolnej mogą istnieć wskazania do osteotomii korekcyjnej kości udowej. Osteotomia jest zabiegiem operacyjnym, który zachowuje wszystkie elementy stawu, a zmienia ustawienie osi kończyny, przez co stwarza lepsze warunki przy obciążeniu powierzchni stawowych.

Najnowszym osiągnięciem chirurgii stawu biodrowego jest. całkowita plastyka biodra. Zastosowanie endoprotezy powoduje ustąpienie bólu, dobrą ruchomość i stabilność stawu.

W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, uruchamiającym zabiegom operacyjnym stawów towarzyszyła zawsze obawa przed wtórnym kostnieniem tkanki okołostawowej. Wydaje się, że stosowanie nowej techniki operacyjnej i nowych tworzyw zmniejsza to niebezpieczeństwo.

W zaawansowanych i zaniedbanych przypadkach zzsk, gdy doszło już do znacznej i utrwalonej kifozy lędźwiowo-piersiowej, utrudniającej choremu chodzenie wskutek znacznego przesunięcia masy ciała ku przodowi i uniemożliwiającej patrzenie przed siebie, wykonać można osteotomię kręgosłupa, co zmienia ustawienie kręgosłupa i wyrównuje nadmiorną kifozę. Zabieg ten związany jest jednak z dość dużym ryzykiem operacyjnym. Ryzyko to polega na uciśnięciu rdzenia lub ogona końskiego przez zmianę osi kręgosłupa w miejscu operowanym.

Rokowanie. Obecnie uważa się. że w większości przypadków wcześnie rozpoznanego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa można zapobiegać powstawaniu zniekształceń i utrzymać ruchomość stawów obwodowych. Wymaga to zrozumienia istoty sprawy przez samego chorego, stałej, codziennej, wieloletniej gimnastyki oraz starannej i rozumnej opieki lekarskiej, ułatwiającej przeprowadzenie chorego przez okresy zaostrzeń. W wielu przypadkach ze zmianami już zaawansowanymi można poprawić sprawność chorego i zwiększyć zakres wykonywanych ruchów. Zajęcie samego kręgosłupa przy braku wydatnej kifozy nie powoduje w zasadzie poważniejszego kalectwa. Wielu chorych pomimo wieloletniego trwania zzsk i częściowego usztywnienia kręgosłupa jest czynnych i pełnosprawnych w życiu zawodowym. Trudniejszy problem stanowią chorzy ze współistniejącymi zmianami w dużych stawach kończyn dolnych i górnych., a głównie w stawach biodrowych. Można stwierdzić, że właśnie zajęcie stawów biodrowych jest jedną z najczęstszych przyczyn inwalidztwa u chorych na zzsk i niejednokrotnie pomimo prawidłowego leczenia nie da się uniknąć postępu zmian chorobowych w tych stawów. Najtrudniejszy oczywiście problem leczniczy stanowią chorzy ze współistniejącymi zmianami w kręgosłupie  i w stawach kończyn dolnych i górnych, o stale postępującym i prowadzącym do całkowitego unieruchomienia przebiegu choroby.